infermiere di famiglia

Infermiere Di Famiglia

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infermiere di famiglia

Breve estratto per chiarire il ruolo dell’infermiere di famiglia nella rete assistenziale territoriale del :

ALLEGATO A DGR n. 782 del 16 giugno 2020

…OMISSIS… “L’infermiere di famiglia che svolge attività sia presso gli ambulatori distrettuali (talora sede di U.S.C.A.) sia presso il domicilio dei pazienti non già presi in carico dall’ADI;

L’infermiere di famiglia non è quindi l’infermiere dell’equipe ADI.

Dipendente gerarchicamente dalla UOC Cure primarie del Distretto di afferenza.

Posto che: “…l’Infermiere di famiglia è il professionista che aiuta gli individui ad adattarsi alla malattia e alla disabilità cronica trascorrendo buona parte del suo tempo a lavorare a domicilio della persona assistita e della sua famiglia, conoscendone il contesto anche relazionale della comunità di inserimento…”, si ritiene declinare l’attività nei seguenti ambiti:

– l’infermiere di famiglia collabora alla gestione dell’ambulatorio della cronicità con riferimento alle attività infermieristiche previste dai PDTA, ivi comprese la rilevazione di parametri, le verifiche di follow up, il front office sanitario;

– l’infermiere di famiglia garantisce prestazioni infermieristiche di consulenza e di educazione sanitaria e terapeutica con adozione di interventi di counselling, di supporto motivazionale e di rinforzo al paziente (o gruppi) e alla famiglia, allo scopo di sviluppare abilità di autocura e di fiducia nella gestione della malattia, provvedendo al monitoraggio dell’aderenza terapeutica ed alla segnalazione di anomalie al MMG;

– l’infermiere di famiglia effettua visite domiciliari su disposizione del MMG a pazienti non già in carico alle equipe infermieristiche di Cure domiciliari dell’Azienda ULSS;

– l’infermiere di famiglia contribuisce al monitoraggio del grado di stabilità clinica/assistenziale ed alla valutazione delle alterazioni sintomatiche delle condizioni di salute in caso di malattia, acuta o cronica, che possono indicare un aggravamento o la comparsa di complicanze, in integrazione con gli altri professionisti coinvolti nel team;

– l’infermiere di famiglia svolge un’attività di mappatura delle risorse del territorio per il mantenimento di stili di vita sani, progettando ed attivando iniziative di promozione della salute rivolte alla comunità che favoriscano la partecipazione attiva, avvalendosi anche della collaborazione delle associazioni di volontariato;

– l’infermiere di famiglia contribuisce a garantire la continuità dell’assistenza attraverso l’integrazione dei servizi distrettuali, ospedalieri, dei Dipartimenti di prevenzione, lavorando in sinergia con i MMG e gli altri professionisti del team, anche partecipando alle Unità di Valutazione Multidimensionali dei Distretti.

La presenza dell’infermiere di famiglia è prevista secondo uno standard non superiore ad 8 unità ogni 50.000 abitanti.

Tutte le attività sopra elencate sono a supporto dei servizi offerti dalle cure primarie, delle U.S.C.A. ma anche sono svolte in integrazione funzionale con i MMG, specie laddove non siano presenti già dei team di assistenza primaria organizzatiti (come le Medicine di Gruppo Integrate).

Laddove siano attive forme associative evolute dei MMG, le attività sopra descritte in capo all’infermiere di famiglia del Distretto possono essere svolte dall’infermiere delle forme associative. Laddove, invece, non vi siano forme associative evolute dei MMG, l’infermiere di famiglia afferente al Distretto potrà svolgere, previo accordo con i MMG stessi, l’attività anche presso gli studi dei MMG che operano non in forma aggregata.

5. le equipe multiprofessionali dell’ADI. Nello specifico le attività infermieristiche domiciliari dovranno essere pianificate in modo che gli assistiti afferenti ad una stessa forma associativa della medicina generale (sia essa

medicina di Rete, di Gruppo o Medicina di Gruppo Integrata) abbiano come riferimento sempre la medesima équipe ADI.

6. i medici specialisti ambulatoriali interni, attivati a seconda della tipologia di bisogno, potranno agire sia presso le distrettuali, che presso il domicilio del paziente, che presso le strutture residenziali e le strutture di ricovero intermedie.

7. il Dipartimento funzionale di Riabilitazione Ospedale-Territorio dovrà essere coinvolto a seconda della tipologia di bisogno, garantendo la propria consulenza anche a domicilio o presso le strutture residenziali qualora necessario.

8. gli assistenti sociali al fine di favorire la valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti e l’integrazione con i servizi sociali e socio sanitari territoriali, secondo uno standard non superiore ad un assistente sociale ogni due U.S.C.A. per un monte ore settimanale massimo di 24 ore.

9. gli operatori del Dipartimento di Prevenzione, qualora si rilevassero necessità di gestioni legate all’emergenza COVID-19 ma anche attività correlate alla salute della comunità (prevenzione, gestione malattie infettive, ecc.).

10. i servizi sociali delle Amministrazioni comunali e le Associazioni di volontariato al fine di definire tutte le misure necessarie per assicurare la massima tutela e il supporto per le necessità della vita quotidiana per le persone sole e prive di caregiver.

Per migliorare e potenziare l’assistenza al domicilio o presso le strutture residenziali, i team multiprofessionali dovranno potersi avvalere di adeguati kit di monitoraggio dei pazienti al domicilio o presso le RSA, di adeguata attrezzatura diagnostica (termometro a distanza, misuratore di P.A., Ecografi ed ECG portatili) ed ogni altro presidio medico necessario, ivi compresi i farmaci di urgenza. Per facilitare l’integrazione multiprofessionale sarà anche favorito l’impiego della telemedicina, non solo per il monitoraggio dei pazienti ma anche per la diagnostica, e la promozione del teleconsulto tra MMG e specialisti dell’Azienda ULSS di afferenza, anche tramite video-consultazione, promuovendo il collegamento del paziente previo appuntamento. In particolare la presa in carico dell’apice della piramide richiede che questi team multiprofessionali garantiscano il coordinamento dei diversi nodi della rete nell’attuazione dei Piani Assistenziali Individualizzati (PAI) o Piani Integrati di cura, condivisi dal team stesso e dal paziente, coinvolgendo anche la rete ospedaliera quale parte integrante delle transizioni protette, con importante funzione consulenziale nella definizione del Piano stesso e di supporto alla domiciliarizzazione. Il Piano Assistenziale Individuale costituirà parte integrante del Fascicolo Sanitario Elettronico e, quindi, sarà consultabile da tutti gli attori della filiera assistenziale. A livello di sistema, il Fasciolo Sanitario Elettronico rappresenta elemento portante per garantire la continuità dell’assistenza tra tutta la filiera assistenziale. Nell’ambito del Distretto sarà individuato un team di coordinamento/riferimento che coadiuvi i MMG/PLS per definire il percorso più appropriato dei pazienti fra ospedale e territorio.

Le transizioni dovranno, comunque, essere monitorate dalla COT. In via generale, la COT viene a costituire il luogo di coordinamento della gestione delle transizioni ed il punto di raccordo tra le tre macrostrutture aziendali ossia Ospedale, Territorio e Dipartimento di Prevenzione. I Team multiprofessionali sopradescritti afferiscono al Distretto.”

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